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长者认知退化问卷

此问卷是一份被普遍采用的脑退化症家属评估工具。研究显示IQ-CODE为一份可信度、敏感度及分别率俱高的问卷，能有效分辨出对象是有一般老年衰退还是患上脑退化症，可以用作初步评估脑退化症。

希望您你能记起家人十年前的情形，来和他／她现在的情形相比较。首先请教你家人记忆力方面的情形，包括他／她对现在的日常生活和以前所发生的事情的记忆力。请记住，问卷主要是比较家人现在和他／她十年前的情形。所以，假如他／她在十年前就常常忘记东西放在哪里，而现在仍是如此，就请你回答「没有什麽变化」。

十年前的情形，他／她现在：
请於下列情况选出分数：
0不知道／不想回答 1好多了 2好一点 3没甚麽变化 4差一点 5差多了
***多于三题回答 「不知道／不想答」 将令此问卷作废***
1. 认得出家人和熟人的面孔
0 1 2 3 4 5
2. 记得家人和熟朋友的名字
0 1 2 3 4 5
3. 记得家人和熟朋友的职业、生日、住址
0 1 2 3 4 5
4. 记得最近发生的事情
0 1 2 3 4 5
5. 记得几天前谈话的内容
0 1 2 3 4 5
6. 话说到一半就忘记了要说甚麽
0 1 2 3 4 5
7. 记得住址和电话
0 1 2 3 4 5
8. 记得今天是星期几、是几月份
0 1 2 3 4 5
9. 记得东西经常是放在甚麽地方
0 1 2 3 4 5
10. 东西未归回原位，仍能找得到
0 1 2 3 4 5
11. 能适应日常生活上的一些改变
0 1 2 3 4 5
12. 使用家常用具的能力
（如：电视机、铁鎚等）
0 1 2 3 4 5
13. 会学习使用新的家常用具
0 1 2 3 4 5
14. 会学习新东西的能力
0 1 2 3 4 5
15. 能记住年轻及童年的往事
0 1 2 3 4 5
16. 能记住年轻时所学的东西
0 1 2 3 4 5
17. 懂一些不常用的字
0 1 2 3 4 5
18. 懂报刊杂誌上的文章
0 1 2 3 4 5
19. 懂电视上和书本中讲的故事
0 1 2 3 4 5
20. 写信表达的能力
0 1 2 3 4 5
21. 知道一些重要的历史事件
0 1 2 3 4 5
22. 对日常生活事物自己会做决定
0 1 2 3 4 5
23. 会使用钱买东西
0 1 2 3 4 5
24. 处理财务的能力
（如：退休金、到银行）
0 1 2 3 4 5
25. 处理日常生活上的数字问题
（如：知道要买多少食物、知道朋友和家人上一次来访後已经有多久了）
0 1 2 3 4 5
26. 瞭解发生了甚麽事，并能想出适当的处理方式
0 1 2 3 4 5
重设 递交
注意：此问卷之结果只可用作初步认知评估，并不能作为正式临床诊断之用。如对结果有任何疑问，请联络记忆诊所或相关专科医生作谘询及详细诊断。

此问卷已取得Dr. A.F. Jorm及傅中玲博士授权使用。

参考资料
  1. Fuh J. L., Teng E. L., Lin K. N., Larson E. B., Wang S. J., Liu C. Y., et al. (1995). The Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQ-CODE) as a screening tool for dementia for a predominantly illiterate Chinese population. Neurology, 45, 92-96.
  2. Jorm, A. F. (1994). A short form of the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQ-CODE): Development and cross-validation. Psychological Medicine, 24, 145-153.
  3. Jorm, A. F., Broe, G.A., Creasey, H., et al. (1996). Further data on the validity of the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQ-CODE). International Journal Geriatric Psychiatry, 11, 131-139.

长者认知退化问卷评分

评分︰

多於三题回答 「不知道／不想答」 将令此问卷作废
重新填写问卷

长者认知退化问卷评分

评分︰

根据评分，你的家人在过往五年间的认知能力有显著的退减。研究数据显示，这程度的认知退减有机会为出现脑退化症的征兆，请安排家人作进一步的诊断。

建议

及早介入，能够有效地延缓家人的退化速度及减低照顾者的照顾压力。鼓励你尽早为长者安排进行评估诊断，详情可浏览评估诊断，或致2636 6323与本中心社工联络。
重新填写问卷

长者认知退化问卷评分

评分︰

根据评分，你家长者在过往五年间的认知能力在维持水平到轻微退减之间。研究数据显示，这种程度的认知退减为一般的年老现象，长者出现脑退化症的机会偏低。

建议

鼓励你 / 家人参考「护脑贴士」及耆智园的社交平台，获得更多健脑资讯，保持脑部健康。也建议你每年填写此问卷，作定期初步评估。
重新填写问卷

评分︰

根据评分，你家长者在过往五年间的认知能力并没有大变化。研究数据显示，这分数的长者出现脑退化症的机会为非常低。

建议

鼓励你 / 家人参考「护脑贴士」及耆智园的社交平台，获得更多健脑资讯，保持脑部健康。也建议你每年填写此问卷，作定期初步评估。
重新填写问卷

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