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長者認知退化問卷

此問卷是一份被普遍採用的腦退化症家屬評估工具。研究顯示IQ-CODE為一份可信度、敏感度及分別率俱高的問卷，能有效分辨出對象是有一般老年衰退還是患上腦退化症，可以用作初步評估腦退化症。

希望你能記起家人十年前的情形，來和他／她現在的情形相比較。首先請教你家人記憶力方面的情形，包括他／她對現在的日常生活和以前所發生的事情的記憶力。請記住，問卷主要是比較家人現在和他／她十年前的情形。所以，假如他／她在十年前就常常忘記東西放在哪裡，而現在仍是如此，就請你回答「沒有什麼變化」。

十年前的情形，他／她現在：
請於下列情況選出分數：
0不知道／不想回答 1好多了 2好一點 3沒甚麼變化 4差一點 5差多了
***多於三題回答 「不知道／不想答」 將令此問卷作廢***
1. 認得出家人和熟人的面孔
0 1 2 3 4 5
2. 記得家人和熟朋友的名字
0 1 2 3 4 5
3. 記得家人和熟朋友的職業、生日、住址
0 1 2 3 4 5
4. 記得最近發生的事情
0 1 2 3 4 5
5. 記得幾天前談話的內容
0 1 2 3 4 5
6. 話說到一半就忘記了要說甚麼
0 1 2 3 4 5
7. 記得住址和電話
0 1 2 3 4 5
8. 記得今天是星期幾、是幾月份
0 1 2 3 4 5
9. 記得東西經常是放在甚麼地方
0 1 2 3 4 5
10. 東西未歸回原位，仍能找得到
0 1 2 3 4 5
11. 能適應日常生活上的一些改變
0 1 2 3 4 5
12. 使用家常用具的能力
（如：電視機、鐵鎚等）
0 1 2 3 4 5
13. 會學習使用新的家常用具
0 1 2 3 4 5
14. 會學習新東西的能力
0 1 2 3 4 5
15. 能記住年輕及童年的往事
0 1 2 3 4 5
16. 能記住年輕時所學的東西
0 1 2 3 4 5
17. 懂一些不常用的字
0 1 2 3 4 5
18. 懂報刊雜誌上的文章
0 1 2 3 4 5
19. 懂電視上和書本中講的故事
0 1 2 3 4 5
20. 寫信表達的能力
0 1 2 3 4 5
21. 知道一些重要的歷史事件
0 1 2 3 4 5
22. 對日常生活事物自己會做決定
0 1 2 3 4 5
23. 會使用錢買東西
0 1 2 3 4 5
24. 處理財務的能力
（如：退休金、到銀行）
0 1 2 3 4 5
25. 處理日常生活上的數字問題
（如：知道要買多少食物、知道朋友和家人上一次來訪後已經有多久了）
0 1 2 3 4 5
26. 瞭解發生了甚麼事，並能想出適當的處理方式
0 1 2 3 4 5
重設 遞交
注意：此問卷之結果只可用作初步認知評估，並不能作為正式臨床診斷之用。如對結果有任何疑問，請聯絡記憶診所或相關專科醫生作諮詢及詳細診斷。

此問卷已取得Dr. A.F. Jorm及傅中玲博士授權使用。

參考資料
  1. Fuh J. L., Teng E. L., Lin K. N., Larson E. B., Wang S. J., Liu C. Y., et al. (1995). The Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQ-CODE) as a screening tool for dementia for a predominantly illiterate Chinese population. Neurology, 45, 92-96.
  2. Jorm, A. F. (1994). A short form of the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQ-CODE): Development and cross-validation. Psychological Medicine, 24, 145-153.
  3. Jorm, A. F., Broe, G.A., Creasey, H., et al. (1996). Further data on the validity of the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQ-CODE). International Journal Geriatric Psychiatry, 11, 131-139.

評分︰

多於三題回答 「不知道／不想答」 將令此問卷作廢
重新填寫問卷

評分︰

根據評分，你的家人在過往五年間的認知能力有顯著的退減。研究數據顯示，這程度的認知退減有機會為出現腦退化症的徵兆，請安排家人作進一步的診斷。

建議

及早介入，能夠有效地延緩家人的退化速度及減低照顧者的照顧壓力。鼓勵你盡早為長者安排進行評估診斷，詳情可瀏覽評估診斷，或致2636 6323與本中心社工聯絡。
重新填寫問卷

評分︰

根據評分，你家長者在過往五年間的認知能力在維持水平到輕微退減之間。研究數據顯示，這種程度的認知退減為一般的年老現象，長者出現腦退化症的機會偏低。

建議

鼓勵你 / 家人參考「護腦貼士」及耆智園的社交平台，獲得更多健腦資訊，保持腦部健康。也建議你每年填寫此問卷，作定期初步評估。
重新填寫問卷

評分︰

根據評分，你家長者在過往五年間的認知能力並沒有大變化。研究數據顯示，這分數的長者出現腦退化症的機會為非常低。

建議

鼓勵你 / 家人參考「護腦貼士」及耆智園的社交平台，獲得更多健腦資訊，保持腦部健康。也建議你每年填寫此問卷，作定期初步評估。
重新填寫問卷

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